40〜64歳でも介護保険は使える？特定疾病16の申請

「65歳以上専用」という誤解

「まだ64歳だから介護保険は使えない」と、申請そのものを諦めてしまう家族は少なくありません。しかし介護保険制度は、65歳以上の「第1号被保険者」だけでなく、40歳から64歳までの医療保険加入者、いわゆる「第2号被保険者」も対象に含んでいます。働き盛りの年代で若年性認知症と診断された、あるいは脳卒中で倒れて要介護状態になったといった場面でも、条件を満たせば介護保険の申請に進める可能性があります。年齢だけを見て入口を閉じてしまう前に、まず条件を確かめる価値があります。

65歳以上と40〜64歳を分けるのは「原因」

第1号被保険者と第2号被保険者の最大の違いは、要介護状態と認定される「原因」が問われるかどうかです。65歳以上であれば、原因が何であっても要介護認定の対象になります。一方、40〜64歳の第2号被保険者は、要介護状態になった原因が老化に関連すると考えられる16種類の「特定疾病」のいずれかに該当する場合に限り、介護保険の対象になります。逆にいえば、同じ40代・50代でも、特定疾病に該当しない原因（例えば交通事故によるけが)で介護が必要になった場合は、介護保険ではなく別の制度を使うことになります。この線引きを最初に理解しておくことが、申請先を間違えないための出発点です。

該当可否は自己判断せず窓口で確認

特定疾病に該当するかどうかは、病名だけで機械的に決まるものではありません。実際の心身の状態や主治医の判断によって左右されます。「診断名がリストにあるから確実に使える」「リストにないから絶対に使えない」と早合点せず、まずは市区町村の介護保険担当窓口や地域包括支援センターに、診断名と現在の状態を伝えて相談することが確実です。海外にいる家族が代わりに問い合わせる場合も、国際電話やオンライン相談で対応できる窓口が増えています。

「原因の限定」という仕組みがある理由

介護保険制度は、加齢にともなって心身の機能が低下し、日常生活に支援が必要になった人を社会全体で支える仕組みとして設計されました。65歳以上の第1号被保険者が原因を問われないのは、その年代であれば要介護状態の背景に加齢が関わっていると広く想定できるためです。一方、40〜64歳という年代では、要介護状態になる原因は交通事故や労働災害など、加齢と直接関係のない出来事も少なくありません。そこで第2号被保険者については、老化に関連が深いと医学的に整理された特定疾病に絞り込むことで、制度の対象範囲を明確にしています。この仕組みを知っておくと、「なぜ自分の場合は使えないのか」「なぜきょうだいの場合は使えたのか」という違いにも納得しやすくなります。

特定疾病16の一次データ

介護保険法施行令第2条に定められた特定疾病は、次の16種類です。①末期がん、②関節リウマチ、③筋萎縮性側索硬化症（ALS）、④後縦靱帯骨化症、⑤骨折を伴う骨粗鬆症、⑥初老期における認知症（若年性認知症を含む）、⑦進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病関連疾患、⑧脊髄小脳変性症、⑨脊柱管狭窄症、⑩早老症、⑪多系統萎縮症、⑫糖尿病性神経障害・糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症、⑬脳血管疾患、⑭閉塞性動脈硬化症、⑮慢性閉塞性肺疾患（COPD）、⑯両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症です。厚生労働省は、これらを「心身の病的加齢現象と医学的に関係があると考えられる疾病」として選定しており、単なる持病の一覧ではありません。加齢との関連性が判断基準になっている点が特徴です。

厚生労働省が示す選定基準は具体的に2つあります。1つ目は、65歳以上の高齢者に多く発生している一方で、40歳以上65歳未満の年齢層でも発生が認められるなど、罹患率や有病率について加齢との関係が認められ、医学的な概念を明確に定義できる疾病であることです。2つ目は、3〜6か月以上継続して要介護状態または要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病であることです。この2つの条件をどちらも満たすものだけが、16種類のリストに載っています。つまり単に「高齢者がかかりやすい病気」を並べたものではありません。加齢との関係の強さと、要介護状態が長期化しやすいかどうかという2つの基準で絞り込まれた結果が、この16種類だということです。

使う保険証と保険料の払い方の違い

65歳以上の第1号被保険者には、市区町村から介護保険被保険者証があらかじめ交付されます。これに対して第2号被保険者は、要介護認定の申請をして初めて被保険者証が交付される仕組みのため、申請の時点ではまだ手元に介護保険証がありません。そこで申請時には、代わりに健康保険証など医療保険への加入状況が分かるものを窓口に提示します。保険料の払い方も異なり、第1号被保険者の保険料が年金からの天引きや個別の納付書で徴収されるのに対し、第2号被保険者の保険料は、加入している健康保険の保険料と合わせて、給与や賞与から一体で徴収されるのが基本です。全国健康保険協会（協会けんぽ）が示す2026年度の介護保険料率は1.62%で、労使折半のため本人負担はその半分にあたります。この率は毎年見直されるため、給与明細の内訳を確認する際は最新年度の数字で見る必要があります。

該当しない場合の障害福祉サービスへの切り替え

40〜64歳で介護が必要な状態になっても、原因が特定疾病に含まれない場合(代表例が交通事故などの第三者行為によるけが)は、介護保険ではなく障害者総合支援法にもとづく障害福祉サービスの対象として検討されることになります。介護保険と障害福祉サービスとでは、申請窓口も、利用できるサービスの内容も異なります。「介護保険が使えないと言われた」で終わらせず、次にどの制度の窓口に相談すればよいかを、市区町村の障害福祉担当や地域包括支援センターで確認することが、支援の切れ目を作らないために重要です。

同じ「40代・50代で要介護状態になった」という状況でも、原因によって進む窓口がまったく違うという点は、家族にとって分かりにくいところです。例えば脳血管疾患による要介護状態は特定疾病に含まれるため介護保険の対象になりますが、同じ年代でも労働災害による脊髄損傷など特定疾病に当てはまらない原因であれば、障害福祉サービス側の相談窓口を訪ねることになります。どちらの制度に進むべきか自体で迷う場合は、まず市区町村の総合相談窓口に状況を伝えれば、担当部署への橋渡しをしてもらえます。窓口を間違えたまま時間だけが過ぎることを避けるためにも、早い段階で一度相談してみることが遠回りを防ぎます。

申請の入口と必要な書類

要介護認定の申請先は、65歳以上と同じく本人が住民票を置く市区町村の介護保険担当窓口です。申請書に加えて、第2号被保険者の場合は健康保険証の写しなど医療保険の加入が分かるものが必要になります。本人が窓口に行けない状態であれば、家族やケアマネジャー、地域包括支援センターの職員が代理で申請することもできます。海外に住む家族が日本国内の親族の代わりに手続きすることも可能で、必要書類を郵送でやり取りしながら進めるケースもあります。

主治医意見書で問われる特定疾病の位置づけ

申請後は、市区町村の認定調査員による心身の状態の調査に加えて、主治医が主治医意見書を作成します。第2号被保険者の場合、主治医意見書では現在の病状や生活機能の状況だけでなく、要介護状態の原因となっている傷病が特定疾病に該当するかどうかも記載されます。ここで特定疾病への該当が確認できないと、認定調査の結果がどうであれ、介護保険サービスの利用にはつながりません。診断名を主治医に正確に伝え、特定疾病に関する記載が意見書に含まれているかを、申請前後で確認しておくとよいでしょう。かかりつけ医がまだいない場合でも、市区町村の窓口が医師を紹介してくれる場合があるため、主治医がいないことを理由に申請自体をあきらめる必要はありません。

認定までの期間と要介護度の考え方

申請から認定結果が出るまでの期間や、要介護度の区分の考え方そのものは、第1号被保険者と第2号被保険者で違いはありません。申請からおおむね1か月ほどで結果が通知され、認定された要介護度に応じて利用できるサービスの量の上限が決まります。働き盛りの年代での要介護状態は、本人の就労継続や家計への影響が大きい一方、周囲に同世代の相談相手が少なく孤立しやすい面もあります。早い段階で地域包括支援センターや職場の両立支援制度とあわせて相談することが、生活の立て直しにつながります。

就労と両立させながら申請を進める視点

40〜64歳で介護が必要な状態になった人の多くは、本人自身がまだ働いている、あるいは配偶者や子どもが現役で働いているという状況にあります。要介護認定の申請や認定調査への立ち会いは平日日中に行われることが多く、有給休暇の調整や勤務先への相談が必要になる場面が出てきます。会社によっては介護休業・介護休暇の制度が整っていることもあるため、申請の手続きと並行して、勤務先の人事担当に早めに相談しておくと、通院の付き添いや調査への立ち会いのために仕事を休みやすくなります。年齢が若いほど「まだ介護の制度を使う年代ではない」という周囲の思い込みに直面しやすいため、必要な手続きであることを職場にも明確に伝えることが助けになります。

海外・遠距離の家族が今からできること

40〜64歳の親やきょうだいが日本で要介護状態になったとき、海外に住む家族は「自分は日本にいないから何もできない」と感じがちです。しかし実際には、健康保険証や診断書のコピーを取り寄せて申請書類をそろえる、国際電話やビデオ通話で主治医や地域包括支援センターとやり取りする、一時帰国のタイミングで認定調査に立ち会うといった形で関わることができます。海外から日本の親を支える方法や遠距離介護の進め方で紹介している記録の残し方や役割分担の考え方は、40〜64歳の家族が対象になる場合にもそのまま役立ちます。

比較表

どこが分かれ目になるかを、次の表で確認できます。