認定結果が出る前にサービスを使う｜暫定ケアプランのリスク

認定結果が出るまでにかかる期間

要介護認定は、申請のあった日から30日以内に結果を通知することが介護保険法で原則とされています。ただし、認定調査の日程調整や主治医意見書の取り寄せに時間がかかる場合は、市町村が処理見込期間を通知したうえで延期することが認められており、実際には1か月を超えることも珍しくありません。この「結果が出るまでの空白期間」に、退院直後で在宅の準備が整っていない、状態が急に悪化して見守りが必要になったなど、サービスを待てない事情が重なると、家族は認定結果を待つべきか、先にサービスを使い始めるべきかという判断を迫られます。認定の仕組み全体は介護保険の基本ガイドで整理しています。認定までの期間が延びる要因は、認定調査員の訪問日程の調整に加え、主治医意見書の作成を依頼した医療機関の繁忙度によっても左右されます。家族としては「いつ結果が出るか分からない」という不確実さそのものが、暫定利用を検討する引き金になりやすいところです。

退院や状態悪化で待てないときの典型パターン

最も多いのは、入院中に要介護認定を申請したものの、退院日までに結果が出ないケースです。この場面での申請の間に合わせ方や退院調整の進め方は退院までに介護保険の申請が間に合わないときのガイドで扱っており、この記事はその先の論点、つまり「暫定でサービスを使い始めたあと、認定結果が想定と違ったらどうなるか」という費用リスクに絞って解説します。退院以外にも、同居家族が急病で介護を担えなくなった、転倒後に急速に動けなくなったなど、結果を待つ余裕がない場面は同じ判断の枠組みで考えることができます。いずれの場面でも共通するのは、「サービスを止めれば生活が回らない」という切迫度と、「見込みが外れたときにどこまで持ち出せるか」という家計の余力を、両方同時に見ながら決めなければならない点です。

暫定ケアプランは誰が作るか

暫定ケアプランは、要介護認定の申請を終えた本人・家族が、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）または地域包括支援センターに依頼して作成してもらうのが一般的です。担当のケアマネジャーは、認定調査の結果や主治医意見書の内容、本人の状態から「おそらくこの区分になるだろう」という見込みを立て、その見込み区分を前提にケアプランを組みます。制度上は本人・家族が自分で作成する自己作成プランという方法もありますが、給付管理業務まで自分で担う負担が大きいため、実際には専門職に依頼するケースがほとんどです。ケアプランそのものの様式や変更の頼み方はケアプランの内容ガイドで扱っています。認定調査の結果、要支援程度と見込まれる場合は居宅介護支援事業者ではなく地域包括支援センターが窓口になることが多く、どちらに依頼すればよいか迷ったときは、まず地域包括支援センターの案内ガイドで役割の違いを確認しておくと手戻りが少なくなります。

申請日にさかのぼる法的根拠

暫定ケアプランでの利用が保険給付として認められるのは、要介護認定の効力が申請のあった日にさかのぼって生じると介護保険法第27条に定められているためです。つまり、認定結果の通知が申請の1〜2か月後になったとしても、実際に認定されれば、申請日から結果通知日までの間に使ったサービス費用も保険給付の対象として扱われます。この遡及の仕組みがあるため、結果を待たずに暫定プランで先行してサービスを使うという選択肢が成り立ちます。

区分支給限度額は暫定期間どう扱われるか

要介護度ごとに、介護保険から給付される月々の上限額（区分支給限度額）が定められています。暫定期間中は、実際の認定区分がまだ確定していないため、ケアマネジャーが見込んだ区分の支給限度額を仮の基準としてケアプランを組みます。認定調査での本人の状態が軽く、見込んだ区分より実際の認定が高く出れば問題は生じにくい一方、逆に見込みより軽い区分で確定した場合は、暫定期間中に使ったサービス量がその区分の支給限度額を超えてしまっていることがあります。この超過分の扱いこそが、次の章で扱う費用リスクの核心です。

暫定期間中にどのサービスをどこまで使うかは、見込み区分の支給限度額に対してどのくらい余裕を持たせるかというケアマネジャーの判断にもよります。見込みぎりぎりまで使ってしまうと、確定した区分が想定より軽かったときの超過額が大きくなりやすく、逆に余裕を持たせすぎると、必要な介護サービスの量が不足してしまう恐れがあります。家族としては、暫定期間中の利用量について「見込み区分の何割程度まで使う予定か」をケアマネジャーに確認しておくと、あとから超過額の規模を把握しやすくなります。

見込みより軽い認定だったときの超過分

暫定ケアプランは、あくまで見込みの区分を前提にした仮のプランです。実際の認定結果が、ケアマネジャーが見込んでいたよりも軽い区分（例えば要介護3を見込んで組んでいたのに要介護1で確定するなど）だった場合、その軽い区分の支給限度額を超えて使っていたサービス分は保険給付の対象外となり、自己負担になります。自治体の実務案内でも、見込みと異なる認定結果が出た場合はあらためて認定調査からケアプラン作成までの一連の業務をやり直す必要があるとされており、暫定期間の利用実績を確定後の区分に合わせて精算し直す作業が発生します。例えば要介護3を見込んでデイサービスや訪問介護を組み合わせていたところ、確定した区分が要介護1だった場合、要介護1の支給限度額を超えて使っていた分は保険給付が受けられず、その超過分だけ後から利用者負担として請求される形になります。

非該当（自立）になったときの全額自己負担

さらに重い費用リスクが生じるのは、認定審査会の結果が「非該当（自立）」だった場合です。要支援・要介護のいずれにも該当しないと判定されると、介護保険の給付そのものが受けられなくなるため、申請日から結果通知までの間に暫定ケアプランで利用した介護サービスの費用は、原則として全額が自己負担になります。デイサービスや訪問介護を数週間にわたって利用していた場合、想定していなかった数万円から十数万円規模の請求が発生することもあり、家計への影響は小さくありません。

非該当の通知を受け取った時点で、それまで利用していたサービスは保険給付の対象外に切り替わるため、事業者への支払いは利用者との個別契約に基づく全額実費となります。多くの場合、事業者側から非該当決定後の請求書が改めて届く形になり、暫定期間中に一度は保険給付分として案内されていた自己負担額と、非該当確定後に届く実際の請求額が食い違って見えることがあります。この食い違いに戸惑わないよう、非該当の可能性がある段階から、ケアマネジャーや事業者に「非該当だった場合、請求はどのタイミングでどう変わるか」を確認しておくと安心です。

なぜ家族への事前説明が必須とされるか

こうした費用リスクがあるため、複数の自治体の実務案内では、非該当や見込みより軽い認定になった場合にサービス費用の全部または一部が自己負担になり得ることを、暫定プランを使い始める前にケアマネジャーが利用者・家族へあらかじめ十分に説明するよう求めています。逆に言えば、家族の側もこの説明を受け身で聞くだけでなく、「もし非該当だったらいくらの持ち出しになりそうか」を暫定利用の開始前にケアマネジャーへ具体的に確認しておくことが、後からのトラブルを避ける実務的な備えになります。認定審査会の判定は、認定調査員が見た当日の状態や特記事項、主治医意見書の内容によって左右されるため、ケアマネジャーの見込みどおりに確定するとは限らない点も、暫定利用を始める前に共有しておきたい前提です。

超過分の試算

超過分がどのくらいになるかは、見込んだ区分と確定した区分の上限の差でほぼ決まります。要介護3を見込み、1か月に27,000単位分のサービスを使っていた場合で試算すると、次の表のようになります。1単位10円・1割負担で計算しています。

上限を超えた部分は1割負担の対象から外れ、10割で払います。表の要介護1の行では、16,765単位までが1割の1万6,765円、残りの10,235単位が10割の10万2,350円です。区分が2段階ずれると、同じ使い方でも自己負担は4倍を超えます。

1単位の単価は地域とサービスの種類によって10〜11.40円ほどに変わり、2割・3割負担の人は1割の部分がそのぶん増えます。表は1か月分の目安なので、結果が出るまでに2か月かかれば、2か月分が精算の対象になります。区分ごとの上限の一覧は区分支給限度基準額のガイドにまとめています。

見込み違いの精算例

見込みと違う結果が出たとき、暫定期間のサービスがどこまで保険で払われるかは、市町村の取扱いで差があります。厚生労働省のQ&A（平成18年4月改定関係Vol.2問52）は、要介護を見込んだ暫定プランで要支援になった場合、そのプランを本人が自分で作ったものとみなし、給付が途切れないようにすることが望ましいとしています。ただ、要支援の訪問介護・通所介護は総合事業に移っており、総合事業は本人が作ったプランでは使えないため、ここで扱いが分かれます。

次の表は、公開されている長岡京市（2022年10月時点）と京都市の資料から、扱いが分かれやすい場面を抜き出したものです。お住まいの市町村が同じ扱いとは限りません。暫定利用を始める前に、ケアマネジャーから市町村の取扱いを確認してもらってください。

両市の資料がそろって求めているのは、要介護と要支援のどちらの結果になっても給付を受けられるよう、介護サービスと介護予防・総合事業の両方の指定を受けた事業所をプランに入れることです。家族からも「この事業所は両方の指定を持っていますか」と聞いておくと、精算のときの持ち出しを減らせます。

非該当で使える支援

非該当の通知には、要介護・要支援に当たらないと判断した理由が書かれ、被保険者証が返されます（介護保険法第27条第9項）。介護保険の給付は使えなくなりますが、65歳以上なら次の支援の対象になり得ます。相談先は地域包括支援センターか、市区町村の介護保険の担当課です。

総合事業で何が使えるか、単価や担当窓口がどう変わるかは要支援と総合事業のガイドで扱っています。暫定ケアプランを使う予定があり、非該当の可能性も残るなら、認定の申請と同時に基本チェックリストを受けられるか窓口で聞いておく価値があります。京都市のように、申請時に事業対象者に該当していれば暫定期間の分を総合事業で精算できる市町村もありますが、認めるかどうかは市町村ごとに違います。

• 総合事業の訪問型・通所型サービス：基本チェックリストに該当すると「事業対象者」になり、認定なしで使えます。40〜64歳の第2号被保険者はこの方法の対象外で、要支援認定の申請が必要です
• 一般介護予防事業：体操教室や住民主体の通いの場など。65歳以上なら、チェックリストの結果にかかわらず参加できます
• 市町村独自のサービス：横浜市では非該当の人向けに、地域のボランティアによる家事援助・見守りの補助事業と、ひとり暮らしなどで生活管理が必要な人の生活支援ショートステイ（養護老人ホームへの短期入所）を案内しています

納得できないときの手段

非該当や軽すぎる区分に納得できないとき、取れる手段は、受けた結果の種類と、本人の状態が変わったかどうかで分かれます。

審査請求は、判定の手続きや判断に誤りがあると考える場合に、決定の取消しを求める手段です。認定の取消しを求める裁判は、この審査請求の裁決を経てからでないと起こせません（第196条）。書面の書き方と進め方は介護保険審査会への不服申立てのガイド、状態が変わったときの見直しは区分変更申請のガイドで扱っています。

暫定期間の請求書は、審査請求の結果を待たずに届くことがあります。審査請求中の支払いをどうするか、決定が取り消された場合に精算し直せるかは、事業者と市区町村の介護保険の担当課にそれぞれ確認してください。退院直後など介護が途切れると困る場面では、審査請求と並行して総合事業や自費のサービスでつなぐかどうかを、ケアマネジャーや地域包括支援センターと決めておくと安心です。

すぐ使い始める・結果を待つ・総合事業でつなぐ

結果を待てない状況に直面したとき、家族が取れる選択肢は大きく3つに分かれます。1つ目は暫定ケアプランで先にサービスを使い始める方法で、退院直後など待てない事情がある場合に向きますが、前述のとおり非該当時の全額自己負担というリスクを負います。2つ目は認定結果が出るまで待ってからサービスを始める方法で、費用リスクは避けられる一方、その間の見守りや家事支援を家族や自費のサービスで穴埋めする必要があります。3つ目は、65歳以上であれば要介護認定を申請せずに市町村の基本チェックリストを受け、介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の訪問型・通所型サービスにまずつなぐ方法です。総合事業は要介護認定の結果を待たずに利用を始められる点が暫定ケアプランと似ていますが、対象は主に軽度の生活支援であり、特別養護老人ホームへの入所など要介護認定そのものが必要な場面には使えません。

どの状況ならどれを選ぶか

在宅での見守りや生活援助が中心で、状態がそれほど重くない見込みなら、非該当時の費用リスクが小さい総合事業から始めて、必要に応じて要介護認定の申請へ進む進め方が費用面では手堅い選択です。一方、退院直後で医療的なケアや専門的な介護サービスがすぐに必要、あるいは要介護度が明らかに重いと見込まれる状況では、暫定ケアプランで先行して使い始めるほうが実態に合っています。逆に、費用リスクを避けたい、かつ数日〜1週間程度の遅れなら家族や一時的な自費サービスで乗り切れる見込みがあるなら、結果が出るのを待つ選択も現実的です。迷う場合は、ケアマネジャーや地域包括支援センター、ケアマネジャーの役割ガイドで扱っている相談窓口に、見込み区分と費用リスクの両方を確認したうえで決めることをおすすめします。要介護度の区分そのものの考え方は要介護度の考え方ガイドで整理しています。どの選択肢を選んでも、認定結果が確定するまでは「見込みが外れる可能性がある」という前提を家族間で共有しておくことが、費用面の後悔を減らす一番の備えになります。

費用リスクを家族間でどう合意するか

海外在住の家族にとって、暫定ケアプランの費用リスクが特に悩ましいのは、判断のタイミングで本人や国内のきょうだいと直接顔を合わせて話し合えないことです。電話やビデオ通話であっても、暫定利用を始める前に「見込み区分は何か」「非該当だった場合の想定持ち出し額はどのくらいか」「その負担を誰がどう分担するか」の3点を、ケアマネジャーからの説明を踏まえて家族間で先に合意しておくと、結果が出たあとの精算でもめずに済みます。遠距離介護の進め方ガイドでも触れているとおり、費用に関わる判断は決定前の合意形成が、決定後の説明よりもずっと家族関係を穏やかに保ちます。特に、暫定利用を主導するのが国内在住のきょうだいで、費用の一部を海外の家族が送金で負担する取り決めがある場合は、非該当時の想定額をあらかじめ数字で共有しておかないと、請求が来た段階で「聞いていなかった」というすれ違いが生じやすくなります。

海外の家族が今からできること

具体的には、暫定利用を始める前の時点で、見込み区分と暫定プランの内容が分かるケアプラン控えを国内のきょうだいから共有してもらう、非該当だった場合の概算費用をケアマネジャーに事前に聞いておいてもらう、想定外の請求が来た場合にどこまでを海外側が負担するかを金額の目安つきで話しておく、の3つが実務的に有効です。認定結果が出るまでの1〜2か月は、海外からは状況が見えにくく不安になりやすい期間ですが、暫定利用の判断そのものは国内で本人に接しているケアマネジャーと家族が状態を見ながら進めるほかありません。海外の家族の役割は、判断を急かすことではなく、費用リスクを事前に共有し、結果が出たときにどちらが動くかをあらかじめ決めておくことにあります。認定結果が届いた直後は、超過分の請求や精算の連絡が国内の家族に集中しがちなので、通知が来た時点でお互いに連絡を取り合う約束を先に交わしておくと、対応の遅れによる延滞や行き違いを防ぎやすくなります。金額の大小にかかわらず、暫定利用という選択自体を家族全員が納得したうえで始めたという事実が、結果が想定と違ったときの気持ちの落としどころにもなります。

比較表

項目ごとの違いを、次の表で押さえてください。